——商洛創(chuàng)新落實全民醫(yī)療保障待遇工作紀(jì)實

　　慶“七一”主題黨日活動

　　調(diào)研洛南縣醫(yī)保工作

　　醫(yī)保基金管理突出問題專項整治“百日行動”檢查

　　開展醫(yī)療服務(wù)項目價格和醫(yī)藥采購管理業(yè)務(wù)培訓(xùn)

　　檢查定點零售藥店

　　醫(yī)保政策宣傳

　　市醫(yī)療保險經(jīng)辦處副處長“坐窗口、走流程”

　　本報記者 南 璽

　　醫(yī)療保障是民生之基、穩(wěn)定之石，關(guān)乎千家萬戶的幸福安康。近年來，商洛市醫(yī)療保障局始終堅持以人民為中心的發(fā)展思想，聚焦群眾急難愁盼問題，從待遇落實、基金監(jiān)管、改革創(chuàng)新、信息化建設(shè)、服務(wù)優(yōu)化五大維度精準(zhǔn)發(fā)力，以實打?qū)嵉呐e措破解民生痛點，用暖人心的服務(wù)傳遞政策溫度，讓醫(yī)保紅利精準(zhǔn)滴灌每一位群眾，為全市民生保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展注入強(qiáng)勁動力。

　　狠抓待遇落實 兜牢民生底線

　　“以前總擔(dān)心看病貴、報銷難，現(xiàn)在醫(yī)保政策越來越給力，我們特殊群體看病幾乎不用自己花錢，心里特別踏實!”近日，家住丹鳳縣龍駒寨街道大莊村的村民李存良說。李存良患有尿毒癥，每月花費(fèi)至少四五千元，家庭負(fù)擔(dān)較重。如今，得益于市醫(yī)保局對困難人群的兜底保障政策，他不僅享受參保資助，門診透析和用藥報銷比例也大幅提高，住院費(fèi)用經(jīng)多重保障后自付部分已不足10%。這只是市醫(yī)保局全力保障群眾醫(yī)保待遇的一個縮影。

　　參保是醫(yī)保保障的前提。市醫(yī)保局將全民參保作為工作重中之重，以健全全民參保“一人一檔”數(shù)據(jù)庫為核心，夯實屬地管理責(zé)任，精準(zhǔn)動員群眾參保。構(gòu)建“線上+線下”立體化宣傳矩陣，讓醫(yī)保政策走進(jìn)千家萬戶。線下組織工作人員深入社區(qū)、鄉(xiāng)村、企業(yè)等地，通過發(fā)放宣傳手冊、現(xiàn)場答疑、模擬經(jīng)辦等形式，講解參保流程、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇享受政策;線上制作通俗易懂的宣傳視頻47個，涵蓋參保指南、報銷流程、異地就醫(yī)備案等熱點內(nèi)容，通過官方平臺廣泛傳播。針對靈活就業(yè)人員、新業(yè)態(tài)從業(yè)者等參保難點群體，開展“一對一”精準(zhǔn)幫扶，打通參保服務(wù)“最后一公里”。

　　市醫(yī)保局嚴(yán)格執(zhí)行國家和省醫(yī)保待遇清單制度，全面落實職工醫(yī)保、居民醫(yī)保各項保障政策，確保待遇不打折扣。2025年，職工醫(yī)保累計保障320.06萬人次，基金支付10.13億元;居民醫(yī)保累計保障254.74萬人次，基金支付21.37億元;異地就醫(yī)直接結(jié)算123.21萬人次，基金支付12.45億元，大幅減輕了群眾“跑腿墊資”壓力。

　　針對高血壓、糖尿病“兩病”患者門診用藥需求，將“兩病”門診用藥保障認(rèn)定備案權(quán)限下放至一、二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，讓患者在就診醫(yī)院就能完成備案，及時享受報銷待遇。截至目前，全市“兩病”門診用藥保障覆蓋17.57萬人次，享受待遇26.14萬人次，報銷費(fèi)用3893萬元，減輕了慢性病患者的長期用藥負(fù)擔(dān)。

　　為切實保障困難群眾的醫(yī)保權(quán)益，市醫(yī)保局持續(xù)加大兜底保障力度，對特困人員、孤兒等給予每人每年400元的全額資助;對低保對象、返貧致貧人口和納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口，將資助比例由50%提高到60%，按每人每年240元予以定額資助。2025年共資助18.17萬名困難群眾參保，投入資金4339.42萬元，確保困難群眾“看得起病、買得起藥”。同時，持續(xù)鞏固提升“基本醫(yī)療有保障”成果，發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度功能，構(gòu)建全方位、多層次的醫(yī)療保障防線。截至2025年11月底，全市累計實施醫(yī)療救助26.1萬人次，支出醫(yī)療救助資金1.35億元，有效緩解了困難群眾“因病致貧、因病返貧”的風(fēng)險。

　　筑牢基金防線 安全高效運(yùn)行

　　“作為醫(yī)?；鸨O(jiān)督員，我有責(zé)任監(jiān)督醫(yī)?；鸬氖褂们闆r，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為及時反映。”王文正是市醫(yī)保局續(xù)聘的30名醫(yī)保基金監(jiān)督員之一，他經(jīng)常到定點藥店、醫(yī)療機(jī)構(gòu)巡查，查看藥品銷售、醫(yī)保結(jié)算等情況。

　　醫(yī)保基金是群眾的“看病錢”“救命錢”，其安全規(guī)范運(yùn)行直接關(guān)系到醫(yī)保制度的可持續(xù)性和群眾的切身利益。市醫(yī)保局嚴(yán)厲打擊醫(yī)?；疬`規(guī)違法行為，構(gòu)建全方位、多層次的基金監(jiān)管體系，確?；鸢踩咝н\(yùn)行。

　　市醫(yī)保局創(chuàng)新構(gòu)建“政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信”四位一體的基金共治格局，通過續(xù)聘醫(yī)?；鸨O(jiān)督員、暢通舉報投訴渠道、鼓勵群眾參與監(jiān)督等方式，讓醫(yī)保基金監(jiān)管無處不在。建立舉報獎勵制度，對查實的舉報線索給予獎勵，充分調(diào)動群眾參與監(jiān)督的積極性。加強(qiáng)與公安、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門的協(xié)作配合，建立信息共享、聯(lián)合執(zhí)法、案件移送等工作機(jī)制，形成監(jiān)管合力，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法犯罪行為。

　　同時，市醫(yī)保局深入開展醫(yī)保基金突出問題專項整治行動，聚焦過度醫(yī)療、重復(fù)收費(fèi)、藥品“虛售”“回流”、偽造醫(yī)療文書等重點違規(guī)行為，組織全市535家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展自查自糾，累計退回違規(guī)基金2305.72萬元，移送問題線索81件;對259名違規(guī)醫(yī)藥人員進(jìn)行記分處理，情節(jié)嚴(yán)重的暫停執(zhí)業(yè)資格。加大專項檢查力度，組織執(zhí)法人員深入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店開展現(xiàn)場檢查，累計追回違規(guī)基金2727.76萬元，處理違規(guī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)391家，其中10家被移交公安機(jī)關(guān)，18人被刑事拘留、6人被批捕，公開曝光典型案例11起，形成強(qiáng)大震懾。

　　“依托智能審核系統(tǒng)，我們能夠?qū)崟r監(jiān)測醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，及時發(fā)現(xiàn)疑似違規(guī)行為，實現(xiàn)精準(zhǔn)監(jiān)管。”市醫(yī)保局副局長孫紅介紹。為提升監(jiān)管效率，市醫(yī)保局大力推進(jìn)智能審核系統(tǒng)建設(shè)，依托大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)，對醫(yī)保基金結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行常態(tài)化篩查，重點監(jiān)測超適應(yīng)癥用藥、重復(fù)檢查、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違規(guī)行為。

　　2025年，智能審核系統(tǒng)處理疑似違規(guī)數(shù)據(jù)8457人次，涉及金額82.72萬元，實際扣除基金66.65萬元，扣款率達(dá)80.57%。通過智能監(jiān)管，有效遏制了醫(yī)?；鹄速M(fèi)現(xiàn)象，減輕了人工監(jiān)管壓力，實現(xiàn)了“機(jī)器管人、數(shù)據(jù)說話”的監(jiān)管新模式。

　　市醫(yī)保局嚴(yán)格執(zhí)行定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法，實行百分考核末位淘汰制，定期對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保政策執(zhí)行情況、基金使用情況等進(jìn)行考核評估。2025年，全市續(xù)簽協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2622家，對10家考核不合格的機(jī)構(gòu)解除協(xié)議;稽核檢查兩定機(jī)構(gòu)2100余家，解除協(xié)議32家，中止協(xié)議48家，追回違規(guī)基金本金380余萬元;通過資質(zhì)復(fù)審，解除協(xié)議50余家，中止協(xié)議18家，責(zé)令整改56家。

　　此外，市醫(yī)保局加強(qiáng)對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)管和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，定期組織開展醫(yī)保政策培訓(xùn)，提升醫(yī)藥機(jī)構(gòu)從業(yè)人員的醫(yī)保合規(guī)意識。通過嚴(yán)格的協(xié)議管理，引導(dǎo)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，自覺維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。

　　深化支付改革 激發(fā)內(nèi)生動力

　　“實施DIP支付方式改革后，醫(yī)院的診療行為更加規(guī)范，患者的醫(yī)療費(fèi)用也更加合理。”市中心醫(yī)院副院長石博表示。自2025年1月1日起，市醫(yī)保局正式實施DIP2.0病種目錄庫，保留18種地方病種，進(jìn)一步調(diào)整完善預(yù)算測算、調(diào)節(jié)金管理、月度預(yù)結(jié)年度清算、結(jié)余留用超支分擔(dān)等實施細(xì)則，推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“按項目收費(fèi)”向“按病種分值付費(fèi)”轉(zhuǎn)變。通過DIP支付方式改革，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，減少不必要的檢查和治療，提高醫(yī)療資源利用效率。改革實施以來，全市次均住院費(fèi)用同比下降12.4%，平均住院日同比下降8.28%，醫(yī)?；鹗褂眯曙@著提升，實現(xiàn)了“基金可承受、醫(yī)院有激勵、患者得實惠”的多方共贏局面。

　　為讓群眾享受到藥品集中采購的政策紅利，市醫(yī)保局開展集采藥品“三進(jìn)”行動，推動集采藥品進(jìn)民營醫(yī)院、進(jìn)藥店、進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生室。截至2025年底，28家民營醫(yī)院、298家藥店、1369家村衛(wèi)生室已參與集采藥品銷售，累計銷售藥品金額390.95萬元，讓群眾在家門口就能買到質(zhì)優(yōu)價廉的集采藥品。同時，擴(kuò)大藥品耗材采購管理覆蓋面，完成15家配送企業(yè)注冊結(jié)算平臺信息，擴(kuò)圍28家二級及以上公立醫(yī)院開展市縣區(qū)協(xié)同在線直接結(jié)算，累計實測結(jié)算貨款615.54萬元，進(jìn)一步規(guī)范了藥品耗材采購流通秩序，降低了采購成本。

　　市醫(yī)保局持續(xù)深化醫(yī)藥價格綜合治理，對接落地15大類醫(yī)療服務(wù)價格項目，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)。每月監(jiān)測并發(fā)布定點零售藥店144種常見藥品價格，編制價格解讀15篇，引導(dǎo)藥品價格合理形成。針對群眾反映強(qiáng)烈的藥品價格虛高問題，市醫(yī)保局加強(qiáng)對藥品價格的監(jiān)督檢查，嚴(yán)厲打擊哄抬藥品價格、串通漲價等違法行為。通過一系列價格調(diào)控措施，全市藥品價格總體保持平穩(wěn)，切實減輕了群眾的用藥負(fù)擔(dān)。

　　夯實數(shù)據(jù)根基 提升智慧水平

　　“現(xiàn)在通過醫(yī)保信息系統(tǒng)，就能實時掌握基金運(yùn)行情況，為政策制定和監(jiān)管提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支撐。”市醫(yī)保局黨組成員、經(jīng)辦處處長明庭珺介紹。2025年，市醫(yī)保局全力推進(jìn)“三電子兩支付”建設(shè)，指導(dǎo)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)完成移動支付接入與電子處方系統(tǒng)改造，強(qiáng)化日常監(jiān)測與協(xié)議信息動態(tài)維護(hù)，夯實醫(yī)保信息化運(yùn)行基礎(chǔ)。

　　同時，市醫(yī)保局加強(qiáng)醫(yī)保數(shù)據(jù)治理，推進(jìn)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，優(yōu)化數(shù)據(jù)共享交換機(jī)制，實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)與醫(yī)療、醫(yī)藥、民政等部門數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通。通過數(shù)據(jù)整合分析，為醫(yī)?；痤A(yù)算編制、待遇調(diào)整、監(jiān)管執(zhí)法等工作提供科學(xué)依據(jù)。

　　市醫(yī)保局不斷規(guī)范醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，提升服務(wù)效能。完成萬余條耗材信息入庫，動態(tài)更新藥品耗材基礎(chǔ)庫，確保藥品耗材信息準(zhǔn)確無誤;設(shè)立線上咨詢平臺，累計處理群眾線上咨詢3000余件，及時解答群眾關(guān)心的參保繳費(fèi)、報銷結(jié)算、異地就醫(yī)等問題;開展“走流程、找堵點”活動，組織工作人員以群眾身份體驗醫(yī)保經(jīng)辦流程，查找服務(wù)中的問題，提升群眾辦事體驗。

　　為加強(qiáng)藥品全生命周期管理，保障藥品質(zhì)量安全，市醫(yī)保局全力推進(jìn)藥品追溯碼采集上傳工作，組織相關(guān)工作人員和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)從業(yè)人員參加省級專題培訓(xùn)3次，提升追溯碼采集上傳能力。自2025年7月1日起，對定點零售藥店未按規(guī)定采集上傳追溯碼的藥品，醫(yī)保基金不予結(jié)算，倒逼零售藥店規(guī)范藥品追溯管理。通過落實“依碼結(jié)算”制度，實現(xiàn)藥品從生產(chǎn)、流通到使用的全程追溯，有效防范假劣藥品流入醫(yī)保領(lǐng)域。

　　創(chuàng)新服務(wù)模式 優(yōu)化辦事體驗

　　“以前辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)要跑好幾個窗口，現(xiàn)在一個窗口就能全部辦完，太方便了!”家住商州區(qū)江南小區(qū)的陳麗在市政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保窗口辦理完醫(yī)保轉(zhuǎn)移手續(xù)后滿意地說。為提升服務(wù)效率，市醫(yī)保局推行綜合柜員服務(wù)模式，實行“一窗受理、內(nèi)部流轉(zhuǎn)、限時辦結(jié)、統(tǒng)一反饋”，將參保登記、繳費(fèi)核定、待遇申領(lǐng)、異地就醫(yī)備案等多項業(yè)務(wù)整合到一個窗口，實現(xiàn)“一窗通辦”。同時，為老年人、殘疾人等特殊群體開設(shè)綠色通道，提供預(yù)約服務(wù)、幫辦代辦服務(wù)，安排專人協(xié)助辦理業(yè)務(wù)，解決特殊群體辦事難題。

　　市醫(yī)保局建立班子成員定期“坐窗口、走流程”機(jī)制，班子成員以普通工作人員和辦事群眾雙重身份，體驗醫(yī)保經(jīng)辦全流程，一線傾聽群眾訴求，發(fā)現(xiàn)服務(wù)中的問題和不足。“通過坐窗口，我詳細(xì)了解了群眾辦事的流程，也發(fā)現(xiàn)了一些需要改進(jìn)的地方，比如部分業(yè)務(wù)辦理材料過多、流程不夠簡化等。”市醫(yī)保局局長董紅梅在體驗后表示。針對發(fā)現(xiàn)的問題，立即組織相關(guān)科室進(jìn)行整改，進(jìn)一步簡化辦理流程、減少證明材料、壓縮辦理時限。

　　市醫(yī)保局還積極落實醫(yī)保賦能措施，助力醫(yī)療機(jī)構(gòu)減輕負(fù)擔(dān)、提升服務(wù)能力。精細(xì)化推進(jìn)45項醫(yī)保賦能措施，向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付預(yù)付金4億元，緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金周轉(zhuǎn)壓力;完成1206家定點機(jī)構(gòu)年度清算，撥付清算資金1.29億元，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行;將即時結(jié)算試點擴(kuò)面至62家基層衛(wèi)生院、民營醫(yī)院與藥店，累計撥付結(jié)算資金1.37億元，提升了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)積極性。

　　民生無小事，枝葉總關(guān)情。市醫(yī)保局始終堅守為民初心，聚焦群眾“看病難、看病貴”問題，以堅定的決心推進(jìn)改革，以務(wù)實的舉措破解難題，以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)贏得民心，在醫(yī)保待遇落實、基金監(jiān)管、改革創(chuàng)新、信息化建設(shè)、服務(wù)優(yōu)化等方面取得顯著成效，為全市群眾織密了一張堅實的醫(yī)療保障網(wǎng)。

　　展望未來，市醫(yī)保局將繼續(xù)以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實國家和省、市醫(yī)保工作部署，持續(xù)深化醫(yī)保領(lǐng)域改革，不斷提升醫(yī)保保障水平和服務(wù)質(zhì)量，全力守護(hù)好群眾的“看病錢”“救命錢”，讓醫(yī)保紅利更多更公平地惠及全體市民，為增進(jìn)民生福祉、建設(shè)幸福城市作出新的更大貢獻(xiàn)!