保險(xiǎn)期內(nèi)發(fā)病，確診、鑒定卻已超出保險(xiǎn)期限，重疾險(xiǎn)理賠還能獲支持嗎？近日，廣西壯族自治區(qū)貴港市港北區(qū)人民法院審理了一起人身保險(xiǎn)合同糾紛案件，依法判決某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司貴港分公司向被保險(xiǎn)人王芳（化名）支付重大疾病保險(xiǎn)金10萬(wàn)元及鑒定費(fèi)、案件受理費(fèi)1700元。

漸凍癥患者的曲折理賠之路

“原本以為買(mǎi)了保險(xiǎn)能有個(gè)保障，沒(méi)想到得了重病，保險(xiǎn)理賠卻這么難！”王芳的丈夫聲音帶著哽咽。

時(shí)間回溯到2016年11月，王芳就職的某科技公司為員工統(tǒng)一投保人身保險(xiǎn)，其中包含團(tuán)體重大疾病保險(xiǎn)，保險(xiǎn)人為某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司貴港分公司，王芳是被保險(xiǎn)人之一。2018年11月公司投保的H2014版團(tuán)體重大疾病保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限自2018年11月26日至2019年11月26日。保險(xiǎn)責(zé)任涵蓋嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。ㄋ追Q(chēng)“漸凍癥”）等30種重大疾病，每人保額10萬(wàn)元。

2019年9月，王芳平靜的生活被突如其來(lái)的疾病打破，其出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力、言語(yǔ)不清等癥狀，家人立即將其送往醫(yī)院就診，隨后又轉(zhuǎn)至另一醫(yī)院住院治療。經(jīng)初步檢查，醫(yī)生懷疑其存在神經(jīng)損傷，建議進(jìn)一步檢查以明確病因。為尋求更精準(zhǔn)的診療方案，2019年12月至2020年1月期間，王芳前往外地一家知名三甲醫(yī)院就診，2020年1月21日，她被正式確診為嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病。

確診后，王芳的丈夫便開(kāi)始向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，然而這條理賠之路卻充滿(mǎn)波折。

“剛發(fā)病時(shí)找保險(xiǎn)公司，對(duì)方說(shuō)王芳病情嚴(yán)重程度沒(méi)達(dá)到理賠條件，2021年，王芳喪失行動(dòng)能力，保險(xiǎn)公司又改口說(shuō)需滿(mǎn)足‘生活自理能力完全喪失’的條件。”回憶起一次次溝通的經(jīng)歷，王芳的丈夫滿(mǎn)是無(wú)奈。

時(shí)間來(lái)到2023年，王芳已完全喪失獨(dú)立生活能力，可當(dāng)家屬再次申請(qǐng)理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司又以“需提供專(zhuān)業(yè)鑒定報(bào)告”為由拒絕賠付。2024年8月，王芳委托某司法鑒定所進(jìn)行鑒定，鑒定結(jié)論顯示其符合保險(xiǎn)合同約定的重大疾病情形，但保險(xiǎn)公司再次拒賠，此次給出的理由竟是“鑒定日期不在保險(xiǎn)期限內(nèi)”。

在與保險(xiǎn)公司多次協(xié)商無(wú)果后，王芳將某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司貴港分公司訴至港北區(qū)法院，請(qǐng)求法院判令被告支付重大疾病保險(xiǎn)金10萬(wàn)元及鑒定費(fèi)、案件受理費(fèi)1700元。

雙方就兩大爭(zhēng)議焦點(diǎn)激辯

庭審現(xiàn)場(chǎng)，雙方圍繞案件關(guān)鍵問(wèn)題展開(kāi)激烈辯論，兩大爭(zhēng)議焦點(diǎn)浮出水面。

焦點(diǎn)一：確診與鑒定超期，能否成為拒賠理由？

保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)，王芳2020年1月21日確診疾病，2024年8月進(jìn)行鑒定，這兩個(gè)時(shí)間均超出2018年11月26日至2019年11月26日的保險(xiǎn)期限，因此保險(xiǎn)公司不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

王芳的訴訟代理人認(rèn)為，2019年9月王芳發(fā)病，后出現(xiàn)明顯癥狀并多次就醫(yī)，均在保險(xiǎn)期限內(nèi)。鑒定報(bào)告超出保險(xiǎn)期系因保險(xiǎn)公司未在理賠初期就明確告知鑒定要求，直至2023年王芳的丈夫多次索賠后才提出該主張，保險(xiǎn)公司不能以確診和鑒定時(shí)間超期為由推卸理賠責(zé)任。

焦點(diǎn)二：重大疾病釋義是否屬免責(zé)條款？

雙方爭(zhēng)議的核心還集中在保險(xiǎn)條款中關(guān)于重大疾病的釋義性質(zhì)上。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，該釋義是對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任范圍的明確界定，屬于正常的合同約定，并非免責(zé)條款，因此無(wú)須履行特別提示和說(shuō)明義務(wù)。

經(jīng)查明，案涉保險(xiǎn)條款中關(guān)于嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病等重大疾病的釋義，與醫(yī)學(xué)上的重大疾病定義存在差異，法官認(rèn)為，保險(xiǎn)公司通過(guò)限定理賠條件對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任范圍進(jìn)行了限縮，實(shí)質(zhì)上減輕了保險(xiǎn)人的賠償責(zé)任，依法應(yīng)認(rèn)定為免責(zé)條款。但保險(xiǎn)公司未能提供證據(jù)證明，其在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，已對(duì)投保人或被保險(xiǎn)人履行提示說(shuō)明義務(wù)，該免責(zé)條款對(duì)原告無(wú)效。

法院：原告依法享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)

港北區(qū)法院經(jīng)審理后認(rèn)為，某科技公司與某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司貴港分公司簽訂的團(tuán)體重大疾病保險(xiǎn)合同合法有效，王芳作為被保險(xiǎn)人依法享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)。

法官認(rèn)為，從案件事實(shí)來(lái)看，王芳確診時(shí)間雖在保險(xiǎn)期限屆滿(mǎn)之后，但其病情在保險(xiǎn)期間內(nèi)已處于發(fā)展?fàn)顟B(tài)并出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力、言語(yǔ)不清等明顯癥狀，應(yīng)認(rèn)定為保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)病，屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。本案保險(xiǎn)合同中約定“被保險(xiǎn)人在疾病觀(guān)察期后因意外傷害以外的原因，被確診初次發(fā)生合同約定的重大疾病，按保險(xiǎn)金額給付重大疾病保險(xiǎn)金”，并未約定確診時(shí)間必須在保險(xiǎn)期限內(nèi)才承擔(dān)賠償責(zé)任，保險(xiǎn)公司與被保險(xiǎn)人對(duì)該條款有爭(zhēng)議，應(yīng)作出有利于被保險(xiǎn)人的解釋?zhuān)ｋU(xiǎn)公司以此拒賠無(wú)事實(shí)與法律依據(jù)。

同時(shí)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條、第三十條規(guī)定，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，對(duì)免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)在訂立合同時(shí)作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋?zhuān)粚?duì)合同條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。本案中，保險(xiǎn)公司未能舉證證明其已就相關(guān)免責(zé)條款履行提示和明確說(shuō)明義務(wù)，該條款對(duì)被保險(xiǎn)人王芳不產(chǎn)生法律效力。

綜上，法院依法作出前述判決，支持了原告王芳的訴訟請(qǐng)求。

【觀(guān)察思考】

免責(zé)條款履行應(yīng)清晰明確提示

保險(xiǎn)的本質(zhì)是風(fēng)險(xiǎn)保障，是群眾抵御重大疾病、意外事故等風(fēng)險(xiǎn)的重要屏障。保險(xiǎn)公司作為格式條款的提供方，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守法律規(guī)定，對(duì)保險(xiǎn)條款尤其是免責(zé)條款履行提示和明確說(shuō)明義務(wù)，通過(guò)清晰易懂的方式向投保人、被保險(xiǎn)人說(shuō)明保險(xiǎn)責(zé)任范圍、理賠條件、免責(zé)情形等關(guān)鍵信息，不能以模糊條款、不合理限定條件推諉理賠責(zé)任，損害被保險(xiǎn)人合法權(quán)益。

同時(shí)，投保人投保時(shí)要仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款，重點(diǎn)關(guān)注保險(xiǎn)責(zé)任、免責(zé)情形、理賠流程、材料要求等核心內(nèi)容，對(duì)不理解的條款要及時(shí)向保險(xiǎn)公司咨詢(xún)，并留存好溝通記錄等相關(guān)證據(jù)；發(fā)生保險(xiǎn)事故后，要及時(shí)就醫(yī)治療，妥善保管病歷資料、診斷證明、鑒定報(bào)告等材料，在理賠過(guò)程中遇到無(wú)理拒賠等情況時(shí)，要勇敢運(yùn)用法律武器維護(hù)自身合法權(quán)益。（黃莉祺 陸文菊）

來(lái)源：人民法院報(bào)