界面新聞?dòng)浾?| 馮麗君

　　老年群體的健康險(xiǎn)投保困境正在“消解”。

　　受限于部分產(chǎn)品嚴(yán)格的健康告知，或在高昂保費(fèi)下保額略顯“低性價(jià)比”，老年群體配置健康險(xiǎn)時(shí)，所能選擇的產(chǎn)品僅限于0門檻的惠民保、免健告或健告寬松的短期醫(yī)療險(xiǎn)、少部分意外險(xiǎn)以及少部分免健告長期健康險(xiǎn)等，難以滿足老年群體的真實(shí)需求。

　　近日，上海市發(fā)布《上海市促進(jìn)服務(wù)業(yè)提質(zhì)增效和消費(fèi)提振擴(kuò)容聯(lián)動(dòng)發(fā)展的若干措施》（下稱《措施》），其中提到，鼓勵(lì)推出老年群體專屬健康保險(xiǎn)，對(duì)特殊群體參保以照護(hù)服務(wù)為賠付權(quán)益的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品予以支持。

　　“上海的政策直指老年健康保障的結(jié)構(gòu)性痛點(diǎn)，而非簡單擴(kuò)容保險(xiǎn)供給?！北本┐髮W(xué)應(yīng)用經(jīng)濟(jì)博士后朱俊生教授告訴界面新聞，上海此次明確提出“老年群體專屬健康保險(xiǎn)”和“對(duì)特殊群體予以支持”，本質(zhì)上是在承認(rèn)老年健康風(fēng)險(xiǎn)的特殊性，要求以差異化制度設(shè)計(jì)來回應(yīng)，而不是簡單套用面向一般人群的產(chǎn)品邏輯。

　　老年健康險(xiǎn)市場存“結(jié)構(gòu)性矛盾”

　　惠民保是由地方政府相關(guān)部門指導(dǎo)、保險(xiǎn)公司實(shí)際運(yùn)作、居民自愿參保的一種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，其定位是在基本醫(yī)保之后提供二次補(bǔ)充保障，主要為轉(zhuǎn)移基本醫(yī)保內(nèi)大額自付費(fèi)用的開銷而設(shè)立?！盎菝癖！北ＹM(fèi)低，對(duì)投保者不設(shè)置年齡、健康狀況、既往病史、職業(yè)類型等條件，因而實(shí)現(xiàn)了“廣覆蓋”。

　　而除政府主導(dǎo)的惠民保外，界面新聞?dòng)浾吡私獾剑壳澳軌蚋采w老年群體的健康保險(xiǎn)數(shù)量相對(duì)較少、限制較多。

　　界面新聞?dòng)浾卟樵儽ｋU(xiǎn)測評(píng)平臺(tái)深藍(lán)保發(fā)現(xiàn)，其測評(píng)的947款重疾險(xiǎn)中，覆蓋老年群體（60歲以上，下同）的重疾險(xiǎn)大多均已停售，僅兩款由眾安財(cái)險(xiǎn)出品的一年期重疾險(xiǎn)在售，其中一款保險(xiǎn)產(chǎn)品為免健告產(chǎn)品，最高投保年齡均限制在70歲。

　　在深藍(lán)保測評(píng)的62款防癌險(xiǎn)中，老年群體可投保的產(chǎn)品也僅剩3款未停售。其中德華安顧人壽的兩版孝親寶產(chǎn)品健康告知較為寬松，但分別針對(duì)65歲以上、70歲以上人群進(jìn)行了投保期限的縮減。

　　在深藍(lán)保測評(píng)的571款醫(yī)療險(xiǎn)中，覆蓋老年群體的共228款在售，頭部健康險(xiǎn)公司、財(cái)險(xiǎn)公司、壽險(xiǎn)公司均有產(chǎn)品在列，其中存在少量免健告長期險(xiǎn)產(chǎn)品。

　　需要指出的是，短期醫(yī)療險(xiǎn)存在無法續(xù)費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn)。保費(fèi)也會(huì)隨著年齡的增長而增加。老年群體投保部分長期型健康險(xiǎn)產(chǎn)品多年累計(jì)所交的保費(fèi)，甚至可能存在和保額相差無幾的情況。被健康告知拒之門外無法投保的情況則更為常見。

　　“近年來長期型健康保險(xiǎn)的保費(fèi)上漲了很多。很多年紀(jì)大的人愿意買長期型健康保險(xiǎn)，但多數(shù)都因?yàn)轶w檢不合格而買不了，只能買惠民保?！币晃活^部壽險(xiǎn)公司資深業(yè)務(wù)員告訴界面新聞。

　　數(shù)據(jù)也佐證了這一點(diǎn)。以惠民保、短期健康險(xiǎn)（如一年期醫(yī)療險(xiǎn)、意外醫(yī)療險(xiǎn)等）為代表的財(cái)險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)產(chǎn)品保費(fèi)強(qiáng)勁增長：根據(jù)國家金融監(jiān)管總局公布的數(shù)據(jù)，2025年前11月，人身險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)保費(fèi)7256億元，財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)累計(jì)健康險(xiǎn)保費(fèi)2187億元，相比2024年前11月分別下滑0．06%、增長11.41%。

　　“現(xiàn)有產(chǎn)品是重要探索，但尚不足以承接老年健康需求的整體升級(jí)?！敝炜∩鷮?duì)界面新聞表示，從現(xiàn)實(shí)出發(fā)必須肯定，當(dāng)前市場上以百萬醫(yī)療險(xiǎn)、惠民保、防癌險(xiǎn)和意外險(xiǎn)為代表的產(chǎn)品，在擴(kuò)大老年群體保障覆蓋、降低參保門檻、提升社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)水平方面，發(fā)揮了非常積極且不可替代的作用。特別是惠民保和防癌類產(chǎn)品，通過弱化健康告知、政府背書和標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計(jì)，讓大量原本難以參保的中老年人“第一次進(jìn)入保障體系”，其制度意義不應(yīng)被低估。

　　“但從需求結(jié)構(gòu)的演變看，這些產(chǎn)品更多解決的是‘是否能報(bào)銷一次醫(yī)療費(fèi)用’的問題，本質(zhì)上仍屬于風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)可控、適合規(guī)?；\(yùn)營的事后賠付型產(chǎn)品?！敝炜∩鷮?duì)界面新聞分析道，隨著高齡化和慢病化加速，老年人的真實(shí)需求已明顯從單點(diǎn)醫(yī)療支出，轉(zhuǎn)向長期慢病管理、康復(fù)護(hù)理、失能照護(hù)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等連續(xù)性、服務(wù)型需求，而現(xiàn)有產(chǎn)品在保障連續(xù)性、服務(wù)整合和長期穩(wěn)定性方面明顯不足，難以承接這一輪需求升級(jí)，由此形成了“產(chǎn)品不少、需求很大、但始終不匹配”的結(jié)構(gòu)性矛盾。

　　“以照護(hù)服務(wù)作為賠付權(quán)益”

　　而《措施》中提到的“以照護(hù)服務(wù)作為賠付權(quán)益”是重要的的制度創(chuàng)新與方向性引導(dǎo)。

　　朱俊生認(rèn)為，這一表述釋放了非常清晰的信號(hào)：老年健康保險(xiǎn)的重要探索在于改變賠付方式和風(fēng)險(xiǎn)管理路徑。通過將賠付前置、服務(wù)化、場景化，保險(xiǎn)公司可以在慢病管理、康復(fù)護(hù)理和失能照護(hù)等環(huán)節(jié)更早介入，既更貼近老年人的真實(shí)需求，也有助于降低一次性、大額醫(yī)療賠付的不確定性，從制度層面為“保險(xiǎn)+服務(wù)”模式提供了政策背書。

　　“另外，這一政策為保險(xiǎn)業(yè)與養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的深度協(xié)同打開了現(xiàn)實(shí)空間。將照護(hù)服務(wù)納入賠付權(quán)益，意味著保險(xiǎn)產(chǎn)品必須與社區(qū)醫(yī)療、護(hù)理機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)體系形成更緊密的協(xié)作關(guān)系。這不僅有助于通過規(guī)模化服務(wù)采購和標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)供給降低成本，也推動(dòng)保險(xiǎn)公司從單純的風(fēng)險(xiǎn)支付方，轉(zhuǎn)變?yōu)榻】蹬c照護(hù)資源的組織者和協(xié)調(diào)者?！敝炜∩鷮?duì)界面新聞補(bǔ)充道。

　　目前市場上也有類似保險(xiǎn)產(chǎn)品存在，如復(fù)星聯(lián)合健康保險(xiǎn)針對(duì)高齡客群推出了三款護(hù)理健康險(xiǎn)，包括復(fù)星聯(lián)合光輝歲月護(hù)理保險(xiǎn)（長青2.0版）、復(fù)星聯(lián)合鑫如意護(hù)理保險(xiǎn)（青松2.0版）、復(fù)星聯(lián)合福星歲月護(hù)理保險(xiǎn)。

　　各大頭部保險(xiǎn)公司如中國人壽、泰康保險(xiǎn)等也都在布局健康管理、康養(yǎng)等保險(xiǎn)+服務(wù)領(lǐng)域。

　　“近年來，平安健康險(xiǎn)不斷放寬投保年齡、病種限制，打造了適用于老年人健康體、次標(biāo)體、帶病體等各類型健康狀況的保險(xiǎn)產(chǎn)品矩陣，并將健康管理服務(wù)深入到老年人就醫(yī)各個(gè)場景、涵蓋院前、院中、院后管理等各個(gè)環(huán)節(jié)，持續(xù)擴(kuò)大老年群體保障覆蓋面?！逼桨步】惦U(xiǎn)相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)界面新聞表示。

　　如何平衡成本？

　　但業(yè)內(nèi)認(rèn)為，國內(nèi)在保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)上仍然缺乏創(chuàng)新。

　　“我國的保險(xiǎn)產(chǎn)品大都學(xué)習(xí)西方。目前還沒有學(xué)到老年群體保險(xiǎn)這個(gè)部分，所以國內(nèi)就沒有。國外老年群體專屬保險(xiǎn)也是近年來才興起，國內(nèi)還沒有充分關(guān)注?！北P古智庫老齡社會(huì)研究院副院長李佳對(duì)界面新聞直言，“政策雖然鼓勵(lì)，但保險(xiǎn)公司動(dòng)力并不大。這里面還有一個(gè)因素，誰先創(chuàng)新，別人直接抄作業(yè)就好了，所以誰也不愿意在創(chuàng)新上投入。”

　　“我們將以融合老年護(hù)理險(xiǎn)和康養(yǎng)服務(wù)為產(chǎn)品創(chuàng)新大方向。”某頭部健康險(xiǎn)內(nèi)部人士告訴界面新聞，“未來，我們將持續(xù)針對(duì)老年人群醫(yī)養(yǎng)看護(hù)的迫切需求，對(duì)接居家護(hù)理、社區(qū)護(hù)理和機(jī)構(gòu)護(hù)理需求，提供保險(xiǎn)+護(hù)理服務(wù)相結(jié)合的模式。此類保險(xiǎn)產(chǎn)品不僅包括資金支持，還整合專業(yè)醫(yī)療資源，涵蓋日常照料、康復(fù)護(hù)理、醫(yī)療陪護(hù)等全場景服務(wù)，讓高齡客戶享受到專業(yè)、貼心的照護(hù)服務(wù)，安享晚年生活?！?/p>

　　不過，成本是企業(yè)必須考慮的生存線。上述業(yè)務(wù)員告訴界面新聞，由于賠付率比較高，她所在的壽險(xiǎn)公司已經(jīng)不怎么推長期健康險(xiǎn)了，而是以賺錢效應(yīng)更強(qiáng)的投資型保險(xiǎn)為主。

　　那么，保險(xiǎn)公司如何在盈利目標(biāo)與政策響應(yīng)之間取得平衡？對(duì)此，朱俊生有三點(diǎn)建議：

　　一是在產(chǎn)品設(shè)計(jì)上堅(jiān)持“先可保、再完善”，避免過度承諾。面對(duì)高齡和慢病人群，保險(xiǎn)公司應(yīng)避免一開始就追求“全面保障”，而應(yīng)通過分層定價(jià)、責(zé)任分段、服務(wù)限額等方式控制風(fēng)險(xiǎn)敞口。以基礎(chǔ)保障為核心，輔以可選責(zé)任和服務(wù)模塊，既提高產(chǎn)品可及性，也為后續(xù)風(fēng)險(xiǎn)管理和盈利留出空間。

　　二是將健康管理和照護(hù)干預(yù)視為“風(fēng)險(xiǎn)控制工具”，而非成本負(fù)擔(dān)。通過將慢病管理、健康干預(yù)、康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)嵌入保險(xiǎn)產(chǎn)品，保險(xiǎn)公司可以在風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生前和風(fēng)險(xiǎn)演化過程中介入，實(shí)質(zhì)性降低長期賠付率。有效的健康管理和照護(hù)干預(yù)，往往能顯著降低醫(yī)療支出和失能風(fēng)險(xiǎn)，其長期節(jié)約的賠付成本，對(duì)沖服務(wù)投入本身。這是實(shí)現(xiàn)“政策目標(biāo)與商業(yè)理性統(tǒng)一”的重要路徑。

　　三是積極借力政策協(xié)同，降低單體經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。在地方政府支持框架下，保險(xiǎn)公司可通過參與試點(diǎn)項(xiàng)目、推動(dòng)數(shù)據(jù)共享等方式，降低產(chǎn)品定價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的不確定性。同時(shí)，與公共養(yǎng)老服務(wù)體系形成協(xié)同，也有助于分擔(dān)部分系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)，避免商業(yè)保險(xiǎn)“單兵作戰(zhàn)”。