——商洛市“十四五”成就主題報(bào)道之三十七

　　本報(bào)記者 劉佳樂 朱良娜

　　“十四五”時(shí)期，是商洛市醫(yī)療保障事業(yè)深化改革、夯實(shí)根基、跨越發(fā)展的5年。5年來，市醫(yī)療保障局始終堅(jiān)持“以人民健康為中心”的發(fā)展思想，攻堅(jiān)克難勇?lián)?dāng)，銳意改革求實(shí)效，一項(xiàng)項(xiàng)惠民政策落地生根，一個(gè)個(gè)改革舉措開花結(jié)果，為全市人民織就了一張覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、權(quán)責(zé)清晰、保障適度的健康保障網(wǎng)，為商洛高質(zhì)量發(fā)展注入了堅(jiān)實(shí)的醫(yī)保力量。

　　夯基固本 制度體系日臻完善

　　醫(yī)療保障制度是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的重大制度安排。“十四五”以來，市醫(yī)保局聚焦群眾急難愁盼，著力構(gòu)建更加公平、更可持續(xù)、更有效率的醫(yī)療保障制度體系——通過整合原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，全面建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，徹底消除了城鄉(xiāng)分割帶來的待遇差異，讓城鄉(xiāng)居民享有同等醫(yī)療保障權(quán)益;同步完成職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)合并實(shí)施，進(jìn)一步簡化參保流程、提高經(jīng)辦效率，顯著增強(qiáng)了基金共濟(jì)能力。這兩項(xiàng)關(guān)鍵性制度整合，標(biāo)志著商洛市醫(yī)療保障制度邁入統(tǒng)一規(guī)范的新階段，為醫(yī)療保障事業(yè)長期健康發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

　　制度統(tǒng)一之上，保障功能持續(xù)升級(jí)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助“三重保障”制度緊密銜接、協(xié)同發(fā)力，構(gòu)建起防范和化解因病致貧返貧的堅(jiān)固防線。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保單位繳費(fèi)率保持合理穩(wěn)定，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從2019年的520元穩(wěn)步提高至2025年的700元，個(gè)人繳費(fèi)機(jī)制不斷完善，基金籌資渠道更加穩(wěn)健可持續(xù)。醫(yī)療救助托底保障能力顯著增強(qiáng)，對(duì)特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口等困難群體實(shí)行參保分類資助政策，全面落實(shí)住院、門診救助待遇，切實(shí)筑牢了民生保障的“最后一道防線”。

　　這些政策不僅寫在文件里，更暖在群眾心坎上。2024年洛南縣古城鎮(zhèn)的韓女士因突發(fā)腦部出血被緊急救治，累計(jì)花費(fèi)高達(dá)54.8萬元，通過基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)合計(jì)報(bào)銷30多萬元，為這個(gè)瀕臨困境的家庭兜住了經(jīng)濟(jì)底線，成功避免了“一場大病返貧”的困境。

　　讓群眾在家門口享受便捷醫(yī)保服務(wù)，是制度體系建設(shè)的重要延伸。市醫(yī)保局累計(jì)投入748.5萬元，高標(biāo)準(zhǔn)建成覆蓋市、縣、鎮(zhèn)、村四級(jí)的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系，在全省率先實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)(街道)醫(yī)保服務(wù)站和村(社區(qū))醫(yī)保服務(wù)室全覆蓋。這一創(chuàng)新實(shí)踐將醫(yī)保服務(wù)窗口直接延伸到群眾家門口，徹底打通了醫(yī)保惠民“最后一公里”，相關(guān)成功經(jīng)驗(yàn)被省醫(yī)保局在全省范圍內(nèi)推廣，成為商洛醫(yī)保服務(wù)的一張亮麗名片。

　　精準(zhǔn)施策 改革發(fā)展縱深推進(jìn)

　　隨著制度基礎(chǔ)不斷夯實(shí)，商洛醫(yī)保改革向著更深層次、更寬領(lǐng)域縱深推進(jìn)。全面推行以按病種分值付費(fèi)(DIP)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，全市二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)全流程線上管理，DIP病種覆蓋率達(dá)99.98%，基金支付率達(dá)98.41%。改革帶來的成效實(shí)實(shí)在在：患者平均住院費(fèi)用同比下降7.13%，基本醫(yī)保統(tǒng)籌支付人均下降8.56%，患者自付費(fèi)用平均下降4.39%，平均住院日縮短0.41天。這組數(shù)據(jù)背后，是醫(yī)保基金使用效率的顯著提升，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為的更加規(guī)范，更是老百姓看病負(fù)擔(dān)的切實(shí)減輕，真正實(shí)現(xiàn)了基金、醫(yī)院、患者“三方共贏”。改革過程中，市醫(yī)保局注重支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新，遴選27種中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種試行符合中醫(yī)特點(diǎn)的支付方式，為傳統(tǒng)中醫(yī)藥發(fā)展注入了政策動(dòng)力。

　　藥品耗材價(jià)格高，曾是群眾反映強(qiáng)烈的突出問題。商洛市全面落實(shí)國家和省際聯(lián)盟藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購政策，讓群眾用上“質(zhì)優(yōu)價(jià)廉”的醫(yī)藥產(chǎn)品。在商州區(qū)陳塬街道的村衛(wèi)生室，村民真切感受到了藥品價(jià)格的“大跳水”：“像治療高血壓的阿托伐他汀鈣片，以前一盒要20多元，現(xiàn)在通過集采藥采購才兩塊多錢，真是為我們省了不少開支!”截至目前，全市已累計(jì)執(zhí)行集采藥品512種、醫(yī)用耗材18大類，中選品種平均降價(jià)幅度超過55%，切實(shí)擠壓了醫(yī)藥產(chǎn)品價(jià)格水分。

　　為讓集采紅利直達(dá)基層末梢，我市創(chuàng)新推行“以鎮(zhèn)代村”集采模式，將集中帶量采購政策延伸至村衛(wèi)生室。在商州區(qū)開展的藥品集采“三進(jìn)”即進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)村居行動(dòng)中，96%的村(社區(qū))衛(wèi)生室用上了“零差價(jià)”集采藥，部分藥品價(jià)格降幅高達(dá)93.16%，累計(jì)為基層群眾節(jié)約藥費(fèi)約450萬元。近年來，通過集中帶量采購，累計(jì)為全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少采購支出近3億元，直接減輕患者用藥負(fù)擔(dān)1.3億元，同步節(jié)約醫(yī)?；?651萬元。同時(shí)，我市研究出臺(tái)集采結(jié)余留用資金分配指導(dǎo)意見，有效激發(fā)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用中選產(chǎn)品的積極性，這一創(chuàng)新做法已在全省推廣。

　　數(shù)字化轉(zhuǎn)型為醫(yī)保服務(wù)插上“翅膀”，讓便民利民更有速度、更有溫度。全面上線國家統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，醫(yī)保電子憑證激活率高達(dá)99.5%，“一碼通辦”覆蓋就醫(yī)購藥全場景;“商洛醫(yī)保”微信小程序、參保單位網(wǎng)廳和醫(yī)保自助服務(wù)機(jī)的廣泛應(yīng)用，讓群眾辦事“少跑腿、多上網(wǎng)”;創(chuàng)新上線的藥品比價(jià)系統(tǒng)，覆蓋全市所有定點(diǎn)藥店，群眾動(dòng)動(dòng)手指就能“貨比三家”，有效引導(dǎo)市場公平競爭，進(jìn)一步降低購藥成本;異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍持續(xù)擴(kuò)大，普通門診、住院以及高血壓、糖尿病等10種門診慢特病異地結(jié)算全面覆蓋，2025年全市異地就醫(yī)直接結(jié)算超100萬人次，徹底解決了群眾異地就醫(yī)“跑腿墊資”的煩惱，讓“數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿”成為現(xiàn)實(shí)。

　　強(qiáng)化監(jiān)管 守護(hù)群眾“救命錢”

　　醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷?ldquo;看病錢”“救命錢”，其安全穩(wěn)定運(yùn)行事關(guān)民生福祉和社會(huì)穩(wěn)定大局。市醫(yī)保局始終堅(jiān)持嚴(yán)的基調(diào)，聚焦“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保突出問題，持續(xù)開展專項(xiàng)整治行動(dòng)，以“零容忍”態(tài)度筑牢基金安全防線。僅2025年，就通過自查自糾追回基金2305.72萬元，通過各類專項(xiàng)檢查追回及處罰2727.76萬元;解除醫(yī)保協(xié)議9家，移交公安機(jī)關(guān)案件10起，刑事拘留18人，批捕6人，公開曝光典型案例，形成了強(qiáng)大震懾，營造了“不敢騙、不能騙、不想騙”的濃厚社會(huì)氛圍。

　　創(chuàng)新監(jiān)管機(jī)制，讓基金監(jiān)管更具效能。在全省首創(chuàng)“醫(yī)警檢”協(xié)同監(jiān)管機(jī)制，推動(dòng)99家醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)退回不合理使用的醫(yī)?；?577.89萬元，實(shí)現(xiàn)了從“被動(dòng)查處”向“主動(dòng)規(guī)范”的轉(zhuǎn)變。建立健全舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，暢通群眾監(jiān)督渠道，鼓勵(lì)社會(huì)各界參與基金監(jiān)管，構(gòu)建起全方位、多層次、立體化的監(jiān)管格局。在強(qiáng)化監(jiān)管的同時(shí)，市醫(yī)保局加強(qiáng)基金運(yùn)行監(jiān)測和預(yù)算管理，確保基金平穩(wěn)健康運(yùn)行。截至2025年底，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余可支付20.5個(gè)月，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金可支付8.8個(gè)月，醫(yī)療救助基金可支付9個(gè)月，各項(xiàng)基金均處于安全運(yùn)行區(qū)間。此外，率先推行的醫(yī)保資金預(yù)付金制度，累計(jì)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付預(yù)付金5.65億元，有效緩解了醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊資壓力，這一經(jīng)驗(yàn)做法被國家醫(yī)保局采納并在全國推廣。

　　保障民生 服務(wù)發(fā)展彰顯擔(dān)當(dāng)

　　“以前總覺得醫(yī)保政策復(fù)雜，搞不明白。今天你們不僅到家門口來講解，還手把手教會(huì)我用手機(jī)繳費(fèi)、刷碼看病，這下心里踏實(shí)多了!”在一次“服務(wù)進(jìn)社區(qū)”活動(dòng)現(xiàn)場，王阿姨在工作人員的幫助下激活了醫(yī)保電子憑證后笑著說。

　　市醫(yī)保局不僅常態(tài)化開展政策“五進(jìn)”活動(dòng)，將咨詢臺(tái)搬到市民廣場、社區(qū)院落，更針對(duì)老年人、行動(dòng)不便者等特殊群體，組織工作人員與基層干部提供上門宣講、代辦繳費(fèi)等暖心服務(wù)。從“人找政策”到“政策上門”，這些點(diǎn)滴細(xì)節(jié)正是醫(yī)保服務(wù)不斷向基層延伸、向民心貼近的生動(dòng)寫照。

　　助力鄉(xiāng)村振興，醫(yī)保保障不掉鏈。市醫(yī)保局嚴(yán)格落實(shí)困難群眾參保分類資助政策，確保脫貧人口、監(jiān)測對(duì)象等群體全部納入保障范圍，做到應(yīng)保盡保。同時(shí)，加強(qiáng)高額醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)測預(yù)警，建立健全防范因病返貧長效機(jī)制，持續(xù)鞏固脫貧攻堅(jiān)成果。5年來，全市累計(jì)為困難群眾報(bào)銷住院費(fèi)用86.83萬人次、34.06億元，經(jīng)過基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助“三重保障”后，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到82.61%。商洛醫(yī)保助力鄉(xiāng)村振興工作連續(xù)5年獲得省市考核優(yōu)秀，探索形成的“六個(gè)三”工作法在全省推廣，50多名醫(yī)保工作者獲得省級(jí)先進(jìn)個(gè)人表彰，用實(shí)干實(shí)績贏得了群眾認(rèn)可。

　　面對(duì)疫情防控的大戰(zhàn)大考，醫(yī)保系統(tǒng)迅速響應(yīng)、全力保障。及時(shí)實(shí)施階段性減征職工醫(yī)保費(fèi)政策，為843家企業(yè)、4.05萬名職工減負(fù)2680萬元，助力企業(yè)渡過難關(guān);提前預(yù)付疫苗采購資金2.8億元，保障全市445萬人次疫苗接種順利推進(jìn);向定點(diǎn)救治機(jī)構(gòu)預(yù)撥專項(xiàng)資金，確保患者不因費(fèi)用問題影響救治，累計(jì)結(jié)算新冠肺炎醫(yī)療費(fèi)用4500多萬元，為全市疫情防控筑牢了資金保障防線。

　　醫(yī)保服務(wù)優(yōu)化永無止境。全面推行“綜合柜員制”和“一站式”結(jié)算，實(shí)現(xiàn)群眾辦事“一窗受理、集成服務(wù)”;大力落實(shí)“高效辦成一件事”要求，統(tǒng)一全市28項(xiàng)醫(yī)保服務(wù)清單，取消5類證明材料，單筆業(yè)務(wù)辦理時(shí)限不超過8分鐘，累計(jì)壓縮辦理時(shí)限422天;建立領(lǐng)導(dǎo)干部“坐窗口、走流程”機(jī)制，零距離聽取群眾意見、現(xiàn)場解決辦事難題;出臺(tái)45項(xiàng)支持措施，全面助力定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)展，積極營造醫(yī)保、醫(yī)療協(xié)同共進(jìn)的良好局面，讓群眾感受到實(shí)實(shí)在在的變化。

　　回顧“十四五”，商洛醫(yī)保改革發(fā)展成效顯著;展望“十五五”，市醫(yī)療保障局將持續(xù)深化醫(yī)保改革，優(yōu)化管理服務(wù)，守護(hù)基金安全，不斷提升全市人民的醫(yī)療保障獲得感幸福感安全感，為奮力譜寫中國式現(xiàn)代化建設(shè)的商洛新篇章貢獻(xiàn)更大的醫(yī)保力量!