來源：國際金融報
在市場翹首企盼下，《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄（2025年）》（下稱“商保創(chuàng)新藥目錄”）于日前出爐，這是我國首版商保創(chuàng)新藥目錄，將于2026年1月1日在全國范圍內(nèi)正式實施。
記者了解到，首版商保創(chuàng)新藥目錄共納入19種藥品，既有CAR-T等腫瘤治療藥品，也有神經(jīng)母細胞瘤、戈謝病等罕見病治療藥品，還有社會關注度較高的阿爾茨海默病治療藥品，與基本醫(yī)保形成較好的互補銜接。
對于保險業(yè)而言，業(yè)內(nèi)人士指出，商保創(chuàng)新藥目錄的落地有助于推動健康險從同質(zhì)化的醫(yī)療費用補償向?qū)?chuàng)新藥的精準保障轉(zhuǎn)型，激發(fā)保險公司針對特定疾病、特定人群開發(fā)專項保險產(chǎn)品的動力，增強商保在多層次醫(yī)療保障體系中的差異化價值。
健康險站上“風口”
商保創(chuàng)新藥目錄是國家醫(yī)保局2025年的新工作，自制定之初便在市場上引發(fā)廣泛關注。
今年6月，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合印發(fā)《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》，提出“增設商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄”，重點納入創(chuàng)新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著且超出基本醫(yī)保保障范圍的創(chuàng)新藥，推薦商業(yè)健康保險和醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。
據(jù)國家醫(yī)保局相關負責人介紹，商保創(chuàng)新藥目錄突出了三大特點：一是體現(xiàn)支持創(chuàng)新的導向，納入目錄的藥品均是近年來醫(yī)藥技術進步的優(yōu)秀成果；
二是體現(xiàn)對重點領域的關注，既有阿爾茨海默病等適應人口老齡化趨勢的治療藥品，也有戈謝病、神經(jīng)母細胞瘤等多發(fā)于兒童的罕見病用藥；
三是體現(xiàn)了基本醫(yī)保與商業(yè)保險的保障邊界，基本醫(yī)保堅持“?；尽倍ㄎ?，主要考慮安全可靠、療效確切、靶點機理比較成熟的藥品，商保則更偏重創(chuàng)新、前沿的藥物。
國家醫(yī)保局要求，積極推動商保創(chuàng)新藥目錄納入商業(yè)健康保險保障范圍。各地醫(yī)保部門要會同有關部門推動多層次醫(yī)療保障體系建設，積極支持普惠型商業(yè)健康保險發(fā)展，商保創(chuàng)新藥目錄推薦商業(yè)健康保險、醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。
這無疑為商業(yè)健康險市場開拓了新的增長空間。國家金融監(jiān)督管理總局數(shù)據(jù)顯示，2025年前10個月，人身險和財產(chǎn)險公司合計實現(xiàn)健康險保費收入8943億元，同比增長2.3%。
對外經(jīng)濟貿(mào)易大學創(chuàng)新與風險管理研究中心副主任龍格在接受記者采訪時指出，商保創(chuàng)新藥目錄將為惠民保類普惠健康保險產(chǎn)品設計提供明確、權威的創(chuàng)新藥給付依據(jù)，引導市場從同質(zhì)化價格競爭轉(zhuǎn)向以高值特藥保障為核心的差異化創(chuàng)新，例如開發(fā)覆蓋腫瘤、罕見病等前沿療法的特色保險。
“這不僅能顯著提升健康險的保障價值和對消費者的吸引力，還能促進‘保險+特藥服務+健康管理’生態(tài)模式的深化，推動行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展?！饼埜裾f。
交銀國際醫(yī)藥行業(yè)首席分析師丁政寧也表示，當前，我國商業(yè)健康險對于創(chuàng)新藥的支付相較成熟市場尚有限，商保創(chuàng)新藥目錄落地后，商業(yè)健康險有望發(fā)揮更大作用。
打通“最后一公里”
不過，對于一款創(chuàng)新藥而言，進入目錄只是第一步，何時能夠進入支付環(huán)節(jié)、為患者所使用，仍然存在不確定性。
根據(jù)中再壽險、鎂信健康與波士頓咨詢公司聯(lián)合發(fā)布的《2025中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書》數(shù)據(jù)，2024年我國創(chuàng)新藥械市場規(guī)模預計達1620億元。其中，醫(yī)保基金支付約710億元，占比約44%；個人現(xiàn)金支付約786億元，占比約49%；商業(yè)健康險支出約124億元，僅貢獻約7.7%，支付潛力尚未充分發(fā)揮。
國家醫(yī)保局明確表示，支持商保機構根據(jù)商保創(chuàng)新藥目錄設計新產(chǎn)品、更新賠付范圍、調(diào)整賠付方式，更好地滿足患者用藥需求，切實減輕患者醫(yī)療費用負擔。
但在龍格看來，保險公司參與創(chuàng)新藥保障仍面臨兩大挑戰(zhàn)：一是創(chuàng)新藥缺乏歷史賠付數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)壁壘導致精算定價難；二是藥品價格昂貴，高額賠付風險控制難。
平安健康險總經(jīng)理助理、總精算師丁雯也指出，創(chuàng)新藥數(shù)據(jù)不足導致定價風險，依賴海外數(shù)據(jù)或醫(yī)學數(shù)據(jù)初步定價，可能與實際賠付存在偏差。
目前來看，在各地醫(yī)保部門指導支持下運作的惠民保有望成為商保創(chuàng)新藥目錄的第一落點。
據(jù)記者不完全統(tǒng)計，深圳惠民保2025年度的保障已納入商保創(chuàng)新藥目錄中的19種創(chuàng)新藥，參保市民在使用這19種創(chuàng)新藥時，符合理賠待遇的均可進行報銷，且可通過便捷的一站式結算；根據(jù)2026版汕頭惠民保，參保人因住院使用商保創(chuàng)新藥目錄中的藥品所產(chǎn)生的費用，其報銷比例會單獨提升10個百分點；商保創(chuàng)新藥目錄的19種藥品中，已有12種納入“南京寧惠保”保障范圍，占比達63%。
“惠民保的發(fā)展推動了商業(yè)保險與創(chuàng)新藥械的互動，成為商業(yè)健康保險支持創(chuàng)新藥發(fā)展的重要抓手。”復旦大學經(jīng)濟學院副院長、風險管理與保險學系主任許閑指出，超過80%的基礎版?zhèn)鹘y(tǒng)惠民保產(chǎn)品已涵蓋特藥責任，保障范圍從惡性腫瘤延伸至罕見病、自身免疫性疾病、精神疾病等多個治療領域。
對于保險公司而言，要想充分參與創(chuàng)新藥保障，龍格認為，一方面要推動醫(yī)保商保的行業(yè)數(shù)據(jù)共享，以支撐精準定價；另一方面要探索與藥企風險共擔的模式（如設定賠付上限），以控制成本。
丁雯指出，商業(yè)健康險可先行將創(chuàng)新藥納入保障范圍，通過動態(tài)定價機制應對數(shù)據(jù)不足的問題，在實踐中積累經(jīng)驗、迭代產(chǎn)品。創(chuàng)新藥的應用可能降低長期治療成本，保險公司在定價時可納入這一因素，通過覆蓋創(chuàng)新藥實現(xiàn)成本可控，同時為客戶創(chuàng)造更大價值。